文字サイズ
あ
あ
交通アクセス
住所・電話番号
院長挨拶・名誉院長挨拶
概要・沿革
理念・基本方針
みなさまの権利・みなさまへのお願い
かかりつけ医について
部署紹介
フロアマップ
医療指標
プライバシーポリシー
倫理委員会
診療時間・診療予定表
診療科
医師紹介
TESTフォーム
札幌南徳洲会病院、健診お申込みフォームになります。
下記必要項目にご入力の上、お申込み下さい。
お名前
(必須)
フリガナ
(必須)
生年月日
(必須)
---
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
年
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
---
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
住所
(必須)
電話番号
-
-
メールアドレス
(必須)
メールアドレス(確認)
(必須)
第1希望日時
(必須)
第1希望時間
(必須)
時間を選択してくだささい
9:00
10:00
11:00
14:00
15:00
16:00
第2希望日時
(必須)
第2希望時間
(必須)
時間を選択してくだささい
9:00
10:00
11:00
14:00
15:00
16:00
第3希望日時
(必須)
カレンダーテスト
(必須)
第3希望時間
(必須)
時間を選択してくだささい
9:00
10:00
11:00
14:00
15:00
16:00
個人・会社
(必須)
個人
会社
会社名
希望コース
(必須)
サンプル
さんぷる
その他(要望、ご質問など)
送信確認
(必須)
上記内容で送信する
お送りいただきました内容をご確認させて頂き、3日以内に担当よりご連絡をさせていただきます。
健診お申込み規約
医療法人徳洲会札幌南徳洲会病院 (以下、「当法人」といいます。)は、お申込みされた方(以下、「申込者」といいます。)から提示いただいた個人情報を、申込者との連絡(日程のご案内等)の目的で利用いたします。
当法人は以下のいずれかに該当する場合を除き、第三者に対して、申込者の個人情報を開示いたしません(但し、申込者個人を特定できない統計資料等の情報は除きます)。
・申込者からの事前承諾を受けている場合
・司法機関または行政機関から法的義務を伴う要請を受けた場合
当法人は申込者情報について厳密な管理のもとで、当法人が必要と判断する期間、保管いたします。
診療時間・予定表
交通アクセス案内