入院誓約書についてのご案内
ご記入いただく入院申込書兼誓約書の内容を、かんたんな言葉で説明しています。書類と見比べながらお読みください。
最終更新日：2026年8月29日
各項目の右側の🔊ボタンでも、その項目だけ読み上げられます。
この書類は何のためのものですか？
ご入院にあたり、院内の規則を守っていただくことと、入院費用のお支払いについてお約束いただくための書類です。あわせて、患者さまご本人の情報と、身元保証人・連帯保証人の情報をご記入いただきます。
万一、規則を守っていただけない場合や他の患者さまにご迷惑となる場合は、病院の指示に従って退院いただくことにも同意する書類となっています。
書類を画像で確認する
分かりやすいように、記入いただく欄を色分けしてご説明します（実際にお渡しする書類に色枠の印刷はありません）。
1ページ目：ご記入日・患者名・保証人情報（赤枠）
2ページ目：請求書送付先の希望・住所氏名欄（青枠）
3ページ目：オンライン資格確認の同意欄（緑枠）
ご記入いただく基本情報🔴 必須
画像の赤枠にあたる部分です。次の項目は必ずご記入・ご押印ください。
- ご記入日
- 【患者名】欄：お名前・押印・性別・生年月日・ご住所・電話番号・勤務先
- 【身元保証人 兼 連帯保証人】【連帯保証人】欄：お名前・押印・生年月日・ご住所・電話番号・勤務先
ご確約いただく6つの項目
書類本文の「記」以下、1〜6の項目を1つずつご説明します。
1. 入院料等のお支払い期限 診療月の翌月末日までにお支払いください
入院料やその他の費用は、診療を受けた月の翌月の末日までに全額をお支払いいただきます。万一お支払いいただけない場合は、連帯保証人の方に責任を持ってお支払いいただきます。
2. 連帯保証人の「極度額」 保証していただく金額の上限を決めておく仕組みです
連帯保証人は、1で説明したお支払いについて「1か月分の入院費に相当する金額」を上限として連帯保証します。この上限のことを「極度額」といいます。
3. 身元保証人の役割 患者さまご本人の身元を引き受けます
患者さまご本人の身元については、身元保証人が一切の責任を持って引き受けます。
4. 退院時のお引き取り 病院が退院を指示した場合の対応です
病院から退院を指示された場合には、指定された日に、身元保証人の責任において患者さまをお引き取りいただきます。
5. 書類・証明書の提出 病院から求められた場合の対応です
病院から書類や証明書などの提出を求められた場合は、指定された期日までにご提出いただきます。
6. 個人情報の取り扱いへの同意 病院の個人情報の取り扱いに同意します
病院が定める個人情報の取り扱い方法について、同意いただく項目です。
身元保証人と連帯保証人のちがい
同じ方が両方を兼ねる場合も、書類上は役割が分かれています。
身元保証人
患者さまご本人の身元を引き受け、退院時のお引き取りなど「人」に関する責任を負います。
連帯保証人
入院費用のお支払いについて、極度額を上限として「お金」に関する責任を負います。
請求書の送付先について🔵 任意
入院費用の請求書は、通常「身元保証人兼連帯保証人」の方へ郵送しています。別の送付先をご希望される場合は、書類の該当欄にチェックしてご記入ください。
オンライン資格確認について🟢 同意
患者さまが同意された場合、病院がオンラインで限度額区分を確認できるようになります。
同意する場合
保険者への事前申請が不要になり、窓口で限度額を超える医療費を一時的に支払う必要がなくなります。入院中、月1回の保険証提示も不要になります。
同意しない場合
これまでどおり、限度額適用認定証などの手続きをご自身で保険者に申請いただく形になります。
よくあるご質問
極度額は具体的にいくらになりますか？
当院では一律月間１５万円で設定しております。ご不明点は1階受付までお尋ねください。
身元保証人兼連帯保証人と連帯保証人は同じ人でもいいですか？
基本は別々の方でお願いしております。世帯が一緒でも独立した収入が各々あるのであれば同一世帯の方でも記載していただいて構いません。ご不明な点があれば1階受付までご相談ください。
オンライン資格確認は必ず同意しないといけませんか？
いいえ、任意です。書類の該当欄で「同意する」「同意しない」のどちらかをお選びいただけます。
その他、わからないことがあるときは？
ご不明な点がございましたら、1階受付の職員までお気軽にお尋ねください。