実費についてのご案内
お渡ししている同意書の内容を、かんたんな言葉で説明しています。書類と見比べながらお読みください。
最終更新日：2026年8月29日
各項目の右側の🔊ボタンでも、その項目だけ読み上げられます。
この同意書は何のためのものですか？
当院では、保険診療とは直接関係のないサービスもいくつかご用意しています。これらのサービスをご利用いただく場合、かかった費用は健康保険の対象にならないため、全額を実費としてお支払いいただきます。
この同意書は「実費のサービスを希望した場合、内容を理解したうえでお支払いに同意します」という意思確認のための書類です。ご希望されない場合は、対象の費用は発生しません。
書類を画像で確認する
分かりやすいように、記入いただく欄を色分けしてご説明します（実際にお渡しする書類に色枠の印刷はありません）。
赤枠：ご署名欄（日付・患者氏名・代筆者名）
公的保険の対象にならない「書類」にかかる費用
証明書・生命保険用の書類の作成代 診断のための治療そのものではなく「書類の作成」にかかる費用です
治療そのものではなく、証明書や生命保険会社に提出する書類など「書類を作成する手間」に対する費用は、健康保険の対象外です。そのため、作成をご希望される場合は実費でのご負担をお願いしています。
- 各種証明書の発行代
- 生命保険などに必要な証明書の作成代 など
診療録（カルテ）の開示手数料 カルテの閲覧・写しの交付にかかる手数料です
ご自身やご家族のカルテの内容を閲覧したり、写しを受け取ったりする際にかかる事務手数料です。診療行為そのものではないため、実費でのご負担となります。
外国人患者さまの自国保険請求用の診断書など 日本の保険制度以外への提出書類にかかる費用です
外国人患者さまが、ご自身の国の保険会社などに請求するために必要な診断書等を作成する場合の費用です。日本の公的保険給付とは関係のない書類のため、実費でのご負担となります。
今の病気やけがの「治療」ではない医療行為
予防接種（各種） 病気の予防が目的のため、治療とは区別されます
予防接種は、今かかっている病気やけがを治療するためのものではなく「これから病気にかからないようにする」ための医療行為です。そのため健康保険の対象にならず、実費でのご負担をお願いしています。
料金の目安
※ 金額は内容により幅があります。改定される場合がありますので、最新の金額は1階受付までご確認ください。
ご署名について🔴 必須
- 実費のサービスをご希望される場合、患者さまご本人のお名前と押印（または直筆のサイン）をお願いしています。
- ご本人が直筆で署名される場合は、押印は不要です。
- ご家族などが代筆される場合は、代筆者のお名前・患者さまとのご関係・押印が必要です。直筆の場合は押印不要です。
よくあるご質問
予防接種はなぜ保険が使えないのですか？
健康保険は「今ある病気やけがの治療」にかかる費用を対象としています。予防接種は病気にかかる前の予防が目的のため、対象外となり実費でのご負担となります。
この同意書にサインしないとどうなりますか？
実費サービスをご希望されない場合は、対象の費用は発生しません。同意は、あくまでサービスをご利用になる場合に必要な手続きです。
料金についてもっと詳しく知りたいときは？
ご不明な点がございましたら、1階受付の職員までお気軽にお尋ねください。